96년 건대동문회지제19호에 실린 글을 발췌요약했음

 독일의료보험의 현주소와 개혁논의

                                                   -홍완식(쾰른대 법학)

1.머리말
   한국은 새로운 사회보장제도의 도입, 의료보험의 급여확대 등으로 희망에 차 있는 상승국면이고, '폐지', '절감','구조합리화' 등의 단어가 언론에 연일 등장하는 독일은 사회보장비용의 폭증으로 인해 사회보장제도자체의 붕괴마저 우려되는 상황에서 사회의 어느 계층이 혜택을 포기하여야 하는데 이에 관해 쉽게 결정을 못내리고 있는 하강국면이라고 할 수 있다.

 국민의 복지측면에서 관찰되던 사회보장제도가 이제는 기업의 경쟁력 측면에서 관찰되어, 많은 비용이 들어가는 사회보장제도가 국민경제의 안정과 발전에 걸림돌이 된다는 인식이 현재 독일에서는 지배적이라고 할 수 있다. 자유주의적 시장경제질서의 문제점을 현명하게 극복해내는, 지금까지 자부를 갖고 키워온 "'사회적 시장경제"의 원칙마져 조금씩 흔들려가고 있는데, 이는 의료보험제도에서 사회적 연대(Solidaritaet) 대신 자기책임(Eigenverantwortung)이 강조되고, 구조의 합리화(Rationalisierung)과 경쟁(Wettbewerb)이 강화되는 것에서 관찰할 수 있다.

  독일의료보험제도의 좋은 요소는 물론이거니와, 이렇게 독일 의료보험제도가 당면하고 있는 문제점으로부터 우리는 배워야 한다. 의료보험조직의 과도한 팽창과 방만한 운영, 남용의 가능성을 지닌 급여체계와 라인강의 기적을 구가하던 시대에 확대한 급여의 종류 및 범위, 호화급여, 책임성이 결여된 피보험자의 급여수령, 악용의 가능성을 간과한 상병수당 등의 운영 등이 좋은 이상과 목적을 지니기는 했지만 궁극적으로는 제도자체의 기능을 저하케 하는 결과를 낳았다고 하는 것이다.

1. 헌법질서로서의 의료보장
우리나라의 헌법이 사회국가원리를 국가구성의 기본원리중의 하나로 채택하고 있고, 국가는 사회보장, 사회복지의 증진에 노력할 의무가 있다(헌법 제34조2항)고 하는 것처럼 독일도 기본법20조와 28조를 통하여 민주주의,법치주의, 연방주의 외에 사회국가의 원리를 국가의 기본원리로 삼고 있다.

  이러한 사회국가의 원리는 사회법에 의하여 구체화되어 사회법의 총칙규정이라고 할 수 있는 사회법전 1편에는 사회법전의 과제, 사회적 기본권 등이 규정되어 있다.

 의료보험의 급여 및 조직에 관한 기본적인 사항들은 사회법전1편 제21조에 규정되어 있고, 의료보험에 관한 구체적인 권리와 의무 및 의료보험의 조직과 운영에 관한 세부사항은  사회법전 5편으로 편제되어 있다. 의료, 연금, 산업재해보상, 실업, 간호보험에 관한 공동규정이 사회법전4편으로 편제되어 있고, 사회에 특수한 행정절차에 관한 규정들은 사회법전 제10편에 규정되고 있다.

  사회의료보험은 독일국민의 건강을 개선하고 질병을 예방 및 퇴치하는 중요하고 중심되는 제도이다. 의료보험이 독일경제에서 차지하는 중요성도 크다. 의료보험에 종사하는 근로자도 많거니와 의료보험금고와 계약을 맺고 급여를 제공하는 요양기관(병원, 의사, 치과의사, 약국 등) 및 제약회사 등은 의료보험관리 운영주체와 밀접한 경제적인 상호관계를 지니고 있다. 의료보험의 보험료율은 또한 기업의 임금외비용이므로 독일경제를 좌우하는 중요한 지표이기도 하다.

  사회법전5편에 규정된 조항들은 의료보험에 관한 모든 것을 포함하고 있지는 않다. 예를 들어 임신, 출산, 피임상담, 불임 및 피임은 아직도 제국보험법(RVO)에서 규정하고 있다. 이와 같이 급여에 관한 특별규정중에서 모성보호법(Mutterschutzgesetz)은 임산부를 위한 법이고, 자영농업종사자의 경우 농민의료법(KVLG)에서 따로이 규정하고 있고, 예술가의료보험법(KSVG)도 따로 있다.

   1969년에 제정된 임금계속지급법(Entgeltfortzahlungsgesetz)는 병이나 사고로 일할 수 없는 근로자를 위한 법이다.이것은 상병보험(Krankengeld)처럼 질병시의 경제적 곤란을 해결하기 위한 임금대체기능을 한다. 이 법은 의료보험의 피보험자를 급여의 수혜자로 하지 아낳고, 근로자를 수혜자로 하기에 노동법에 속한다. 그러나 임금계속지급법에 의한 임금은 상병수당과 동일한 기능을 지니고 있기에 사회법과 밀접한 관련이 있다. 94년부터 발효된 새 임금계속지급법은 생산직과 사무직 등을 포함한 광의의 근로자가 병으로 일할 수 없을 때 6주간 임금전액을 받도록 하였다. 이 6주의 기간응 사용자와의 단체협약에 의하여 장기간으로 달리 정할 수 있다.

3.독일의 전체적 사회보장구조
사회보장의 체계는 다음의 4가지로 나누어진다.
1.사회보험(Sozialversicherung)
2.사회보상(Sozialentschaedigung)
3.사회부조(Sozialhilfe)
4.사회촉진(Sozialfoederung)
 사회보험은 사용자와 근로자가 반반을 부담하며, 그밖의 사회보상, 사회부조, 사회촉진에서는 세금에서 돈이 나간다.

	사회보험	사회보상	사회부조	사회촉진
구체적인 제도	의료보험 연금보험 산업재해보상보험 실업보험 간호보험	전쟁피해자보상 범죄피해자보상 예방접종피해보상 군복무로 인한 피해의 보상	생계부조 의료부조 간호부조	정규교육의 촉진 직업교육의 촉진 자녀양육보조 주거비보조 청소년 육성 장애인복지

  사회보험은 다시 다음의 5가지로 나누어진다.
1.의료보험(Gesetzliche Krankenversicherung)
2.연금보험(Gesetzliche Rentenversicherung)
3.산업재해보상보험(Gesetzliche Unfallversicherung)
4.실업보험(Arbeitslosenversicherung)
5.간호보험(Gesetzliche Pflegeversicherung)

	의료보험	간호보험	산업재해보상보험	연금보험	실업보험
관리운영주체	지역- 직장- 수공업- 선원- 광원- 농민- 보충-의료보험금고	의료보험금고와 동일함	직장조합 선원조합 농촌조합 산업재해보상보험금고	연방- 주- 철도- 선원- 광원- 노인-연금보험공사	연방- 주- 지역-노동청
급여의 원인	질병 임신 및 출산	노령 또는 장애로 인한 거동불가	산업재해 통근길의 재해	퇴직 장애 등으로 인한 직업능력의 상실	실업
법원	사회법전 5편	사회법전 11편	제국보험법	사회법전 6편	직업촉진법

4. 독일의 사회보장제도의 위기
  독일의 통일이후로 방대하게 늘어난 연방재정의 문제와 경제적 곤란때문에 사회국가원칙 자체의 문제가 시험대에 오르게 되었다. 즉 장기적인 안목에서 사회보장제도를 어떻게 유지할 수 있느냐는 것과, 더 나아가 현재의 사회국가제도의 구조자체의 문제점이 제기되고 있다. 이러한 논의를 간단히 요약하면:

첫째, 사회국가 유지비용이 비싸 국가의 재정과 기업에 주는 부담이 크다. 특히 사회보험분야에서 국가와 기업이 기여해야 하는 지분이 크기 때문에 이 임금외 비용의 상승으로 인해 기업의 경쟁력이 줄어든다.

둘째, 사회복지정책이 국민을 점점 의존적으로 만든다. 많은 국민들은 사회부조 받는 것을 당연한 것으로 여기며 근로의 의욕이 줄어들며 특별한 곤란의 사유가 없음에도 불구하고 사회부조를 해줄 것을 요구한다. 스스로의 힘으로 치료비와 생계비가 없는 사람을 위해 국가의 도움이 존재한다는 보충성의 원칙(Subsidiaritaetsprinzip)이 급부의 남용 및 악용으로 인해 퇴색되는 것이다.

사회보장제도의 문제점에서 초미의 관심사는 사회부조비용으로 인한 재정적 부담, 실업부조 등 고용촉진법상의 실업보험의 문제, 의료보험의 지출증가의 문제, 보험료납부와 연금수령자의 불균형에서 기인하는 연금보험제도의 문제 등이다. 독일은 사회보장정책의 위기의 유일한 해결책이 고용창출이라고 보고 현재 약 4백만 실업자를 줄이기 위한 정부, 근로자, 사용자간의 합의(Buendnis fuer Arbeit)를 시도한다.

5. 의료보험제도의 현황
5.1. 의료보험의 피보험자
   1883년부터 시작된 의료보험제도의 시행초기인 1885년의 경우 의료보험의 피보험자는 전체국민의 약 9%였다. 독일의 의료보험은 국민개보험주의Volksversicherung)를 택하고 있지 않지만 오늘날은 국민의 약 90%가 의료보험에 가입하고 있다. 법정소득상한선과 하한선의 사이의 개인소득자는 의료보험의 의무가입자가 된다.

 소득이 상한선을 넘는 자는 임의가입자격이 주어지지만 대개는 사설의료보험에 가입하고 있다.

의료보험법상 의무가입소득의 상한 및 보험료산정한계

연도	구서독(연봉)	구서독(월소득)	구동독(연봉)	구동독(월소득)
89.1.1	54900	4575
90.1.1	56700	4725
90.7.1				2025
91.1.1	58500	4875	27000	2250
91.7.1			30600	2550
92.1.1	61200	5100	35100	2925
93.1.1	64800	5400	47700	3975
94.1.1	68400	5700	53100	4425
95.1.1	70200	5850	57600	4800
96.1.1	72000	6000	61200	5100

 하한성에 못미치는 소득자는 사회부조(Sozialhilfe)의 일종인 '의료부조'를 받을 수 있지만 보험료납부능력이 있는 사람을 대상으로 하는 의료보험의 피보험자가 될 수 있는 자격이 주어지지 않는다.

의료보험가입이 면제되는 저소득자의 기준

기산점(연도)	구서독(DM/월)	구동독(DM/월)
89.1.1	450
90.1.1	470
90.7.1		200
91.1.1	480	220
91.7.1		250
92.1.1	500	300
93.1.1	530	390
94.1.1	560	440
95.1.1	580	470
96.1.1	590	500

  의료보험구조조정법(GSG)에 의해 1996년부터 피보험자는 일정한 조건하에 지역, 직장, 추가의료보험금고 중의 하나를 임의로 선택할 수 있게 되었다. 이는 의료보험에 경쟁의 요소를 도입하여 보험료율이 높은 금고는 피보험자의 선택에 의하여 도태되도록 하고 이를 통해 의료보험금고의 조직을 대형화, 합리화하고자 한 것이다.

5.2.의료보험의 개정
 보험료는 근로자의 총소득에 보험료율을 곱하여 정해지는데, 총소득은 임금(1호), 연금(2호), 특수연금(3호), 및 2,3호의 연금수령자가 부업으로 취득하는 소득(4호) 등을 포함한다. 보험료에 계산되는 이와 같은 총소득은 보험료산정상한선(Beitragsbemessungsgrenze)의 한도까지만 보험료계산에 고려된다.

 의료보험에서는 각 금고마다 보험료율(Beitragssatz)이 다르다. 금고마다 다른 보험료율을 줄이기 위해 의료보험구조조정법에 따라 1994년부터 4가지기준에 따라 전연방에 걸쳐 시행되고 있다. 그 4가지 기준은 수입금, 가족보험자수, 피보험자의 나이, 피보험자의 성별이다.

  연금보험이나 실업보험은 연방의 세금재원으로부터 많은 보조를 받지만 의료보험은 출산보조금(Mutterschaftsgeld)을 제외하고는 보험료에 전적으로 의존하고 있다.

5.3. 의료보험의 급여
  의료보험의 급여로는 크게 5가지가 있다.
1.건강촉진 및 질병예방을 위한 급여
2.질병의 조기발견을 위한 급여
3.질병시의 급여
4.임신 및 출산에 대한 급여
5.환자수송비용

	1.건강촉진 및 질병예방	2.질병조기발견	3.질병시	4.임신 및 출산	5.환자수송비용
해당조문	SGB V20-24조	SGB V 25-26조	SGB V 27-52조	RVO 195-200조	SGB V 60조
급여의 종류	학교에서의 치아질병예방 개인적인 치아질병예방 의약적 예방 임산부요양 피임 임신중절 및 불임조치	성인건강진다 아동건강진다	질병치료 (인공수정, 의사의 진료, 치열교정, 충치치료, 약제, 보장구, 입원치료, 재활, 출산후 요양) 상병수당	의사진료 산파도움 입원출산 해산후 가정에서의 간호 출산보조금	구급차이용 등

(SGB V는 사회법전 5편인 의료보험법, RVO는 제국보험법의 약어임)

  6. 맺음말- 의료보험 3차개혁의 논의와 전망
   1980년대 이후 급여의 확대, 노령세대의 증가, 실업률의 상승에 힘입어 폭증하는 의료급여에의 비용상승에 직면하여, 정부는 경제를 안정시킬 목적에서 사회정책을 위한 격증하는 지출을 억제하여야 할 필요를 절감하고 있으며, 국가나 타인의 도움보다는 자기책임을 강조하는 사회정책에 역점을 둠으로 인하여 필요한 부문에 돈이 쓰일 수 있도록 되어야 한다고 원론적인 입장을 강조한다. 이러한 정책기조는 의료보험에서의 비용절감(Gesundheitsreformgesetz,1989시행) 및 구조개선(Gesundheitsstrukturgesetz,1993년시행)을 위한 법률을 통해 구체화되고 있다.

   의료보험구조개선의 중심영역중의 하나는 의료비지출중에서 가장 큰 비중을 차지하는 병원분야였고, 의원의 신규개업을 제한하는 조치였다. 이러한 개업의의 허가제한조치와 의료비용절감조치는 "2차대전 이후의 가장 심각한 의사들의 경제난"을 초래했다. 개인개업의들은 필요성을 불문하고 "비용이 많이 드는 급여는 회피하고 많은 의료비용을 유발"시켜 의도와는 다른 결과를 초래했다.

  간호보험법(Pflegeversicherung)이 제정되기 전에는 심한 장애인은 의료보험법에 의한 급여를 받았다. 의료보험 및 의료부조의 부담을 덜고 늘어가는 장애인 및 노인들의 간호의 필요성에 대비하기 위하여 간호보험법이 제정되고 1995년부터 효력이 발효되었는데 우선은 간호보험제도의 두가지 간호의 종류중 가정간호에 대해 간호보험에서 비용을 보조하고 있으며, 다음 단계로 예정되어 있던 전문간호시설에서 하는 입원간호가 96년7월부터 시행중이다.

 의료보험구조개선효과가 나타난 분야는 의치, 약제이다. 나머지부문의 지출증가는 의료보험구조개선이 의료비감소에 큰 공헌을 하지 못한 것으로 평가할 수 있다. 이러한 맥락에서 신통치 않는 결과를 가지고 온 93년의 2차개혁을 보완할 3차개혁이 준비되고 있는데 의료보험자문단에서 제출한 보고서를 통해 3차개혁의 중점 및 내용을 정리해보면:

- 의학적인 효과가 없거나 적은 급여를 폐지 축소하고 저렴한 비용으로 동일한 의학적 효과를 볼 수 잇는 급여를 개발 도입한다.
- 의료보장이 아직도 부족한 것은 건강촉진 및 질병예방을 위한 제도이고 의료의 질면에서도 미비점이 있다. 특히 질병의 원인발견과 질병예방을 통하여 질병의 발생을 억제함으로 인해, 질병이 이미 발생한 후에 발생하는 의료비의 지출을 억제하는 조치가 바람직하고 필요하다.
- 피보험자의 의료보험금고선택권을 통해 보험사간의 경쟁이 도입되고, 이를 통해 저렴하고 질높은 의료급여를 추구하고 있기는 하지만 아직도 부족한 점이 많다. 의료보험 단체와 의사연합회와의 공동, 일괄계약을 통해 급여의 폭이 정해지므로 비숫한 급여를 제공하는 의료보험금고를 두고 하는 선택은 제한적일 수밖에 없다. 개별금고가 요양기관과 다양하고 저렴한 개별계약을 맺는 것을 통해 피보험자에게 실질적인 의료보험금고선택권을 주는 것이 경쟁을 더욱 촉진시키는 요소가 될 것이다.
- 현재늬 의료보험의 보험료체계로는 장기적인 의료보장제를 유지할 수 없다. 현재의 제도를 유지한다면 멀지 않은 장래에 보험료의 고인상, 지출의 과도한 억제로 인한 의료의 질저하를 초래할 수밖에 없는 것이다.

  이러한 원칙의 배경에는 장기적인 안목에서의 혁신적인 개혁이 문제를 근본적으로 해결하는 길이라는 인식이 깔려 있다. 안경이나 요양 등 소비성이 강한 급여는 전액을 수혜자가 부담하고, 국가의 사회정책적인 성격이 강한 출산보조비 및 장례비 등의 보험이질적인 급여(Versicherungsfremde Leistungen)는 국가에서 그 비용을 부담해야 한다는 것이다.

  많은 수의 경제학자들은 환자의 자기부담금을 늘이고 의료보험의 지출을 줄여야 한다는데 동의하고 있는 반면, 이에 비판적인 사람들은 이로 인해 의료보험은 저급한 의료수준으로 전락할 위험이 있다는 것을 지적한다.

  의료보험제도의 현황에서 지적한 바와 같이 독일은 전국민 의료보험을 택하고 있지 않다. 그러나 재정이 궁핍해지면서 이에 대한 검토도 행해지고 있다. 즉 현재 보험가입의무에서 면제되는 고소득의 근로자 및 자영업자, 공무원에게 의료보험에의 가입을 의무지움으로써 보험료수입을 확대하려는 방안이다.

  이것이 불가능할 경우 현재 연금보험의 의무가입면제상한의 75%인 의료보험면제상한을 연금보험과 같게 조정하려는 방안도 나와있다. 즉 1996년 구서독지역의 경우 의료보험의무가입상한이 현재 월임금 6000마르크를 연금보험과 같이하여 월 8000마르크 이하의 소득자는 의무적으로 보험에 가입하게 하려는 것이다.

  이와같은 의료보험의 재정수입면에서의 확대를 통한 문제의 해결방법은 근본적인 치유책이 되지 못하는 것으로 평가되고 있다. 의료보험의무가입소득상한을 폐지하여 전국민의료보험을 실시하더라도 피보험자 1인당 1년에 최고 95마르크의 보험료가 줄어드는 미미한 효과밖에 기대할 수 없기 때문이다. 결국은 요양기관의 비용절감조치 및 의료보험급여의 축소라는 방안 이외에는 대응안이 없는 것이다. 3차개혁을 통해 연간 75억 마르크의 비용절감효과를 기대하고 있다.

  보건부장관은 가시적인 정책으로서 1997년부터 요양(Kur)시 피보험자의 부담금을 현재의 일일당 12마르크(구동독지역 9마르크)에서 25마르크(구동독12)로 인상하고 상병수당을 총임금의 70%로 인하하며, 안경제작시 20마르크의 보조금을 지급하던 것을 폐지하려는 것이다. 이같은 본인부담증가, 급여의 축소및 폐지가 효과를 나타내면 현재의 평균 13.4%인 보험료율이 13%까지 내려갈 것이라고 예상하고 있다.

  이러한 의료보험의 문제들을 치료할 치유책들이 얼마나 효과를 발휘할지는 아무도 예측할 수가 없기에 국외자에게는 흥미를 유발시키기도 한다. 독일 의료보험의 문제들과 해결책들을 관찰하면서 우리 의료보험제도의 발전방향을 가늠하고 모색하는 것은 유익하고 재미있는 일이다.  -끝-
  

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