의료 독일연방공화국 외래진료의 의료체계
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작성자 Schorre이름으로 검색 조회 7,099회 작성일 02-03-14 16:45본문
작성일 : 2000/12/20 조회수 : 29 , 줄수 : 267
한독 의학 심포지엄 99.4. 2-3
독일연방공화국 외래진료의 의료체계
독일연방 보험의사회 회장
Schorre 박사
독일연방공화국의 의료체계는 약 13년전부터 지속적인 법적 수정을 받아왔고 그 결과 개업의들의 환경 또한 변화되어 왔다.
1977년에서 1983년 사이에는 비용절감을 목적으로 하는 일련의 법안이 의결되었다. 보험처리가 가능한 진료수가 줄어들었고, 환자의 의치비용부담이 늘어났고 특정한 의약품과 붕대재료에 대한 환자의 비용면제가 제한되었거나 취소되었다. 안경, 병원행 교통비, 입원 및 요양에 대한 환자부담도 늘어 났다.
위와 같은 조치는 비용상승을 막으려는 의도에서 비롯되었다. 그러나 전체적으로 볼 때 이러한 법규는 그다지 큰 효과를 거두지 못했다. 경우에 따라서는 비용절감을 기록할 수 있었으나 그것은 일시적인 현상에 불과했다.
보건담당 정치가들은 근본적인 구조개혁이 불가피하다고 보았다. 이러한 구조개혁을 목적으로 두가지 법규가 의결되었다.
1989년1월1일부터 의료개혁법(GRG)이 그 효혁을 발휘하였다. 그리고 1993년1월1일부터는 법정의료보험의 보전과 구조개선을 위한 법규의(의료구조법, GSG) .시효가 시작되었다. 후자의 법규는 법정 의료보험의 재정기반은 보전하고 납부금의 안정성을 보장할 것을 목적으로 했다.
그러나 얼마 지나지 않아 언급한 이 두 법규 GRG와 GSG만으로는 증가하는 법정의료보험의 재정적 문제를 해결하는 것이 어렵다는 것이 드러났다.
20세기말에 와서 법정의료보험의 본질적인 문제는 다음과 같다:
-국민들의 수명이 연장됨과 동시에
- 감소하는 출산률, 그 결과로 진료수요가 증가하는 반면에
- 그 비용을 감소하는 활동인구의 납부금으로 충당해야 한다
- 의학의 발달 덕분에 질병은 초기에 정확하게 진단되고 보다 적절하게 치료될 수 있으나 그것에 따른 비용도 계속 증가한다.
- 독일의 증가하는 실업률로 인하여 납부금 면제자 또한 증가한다.
- 아직까지도 법정의료보험은 보험 외의 임무를 떠맡게 된다. 예를 들면 낙태수술의 비용부담이나 독일통일에 따른 비용부담.
현재 독일의 의료체계는 다시금 근본적인 개혁과정중에 있다.
1998년 기민기사연합당에서현여당으로의 정권교체로 인하여 1999년에 시효를 거둘 GKV-연대강화법(Solitaritätsgesetz)이 의결되었다. 이 법은 환자진료와 개업의의 활동에 커다란 영향을 미쳤다. 특히 부정적인 것은 재도입된 진료비의 무한정 예산과 마찬가지로 무한정한 의약품 예산이다.
이번 주에도 소위 말하는 구조개혁 2000에 관한 심의가 행해지고 있는데 이것은 아마도 개업의들의 환자진료를 많은 분야에 있어서 제한하게 될 전망이다. 본 법규의 중점을 다음과 같이 요약할 수 있다.
- 의학연구개발의 적절한 실현이 더이상 불가능하게 될 총괄예산의 도입.
- 종합병원의 외래전문진료의 추가. 그 결과 종합병원으로의 진료집중.
- 일반의의 진료비 예산을 따로 정함으로서 개업한 일반의의 진료강화.
- 최근에 의료보험단체들이 개업의 당사자와도 계약을 체결할 수 있음으로 의료보험단체로의 권력이동.
이러한 개혁안들을 이해할 수 있도록, 독일의 개업의진료의 체계를 아래에서 개괄하겠다.
개업의 진료체계는 국가별로 많은 차이를 보이고 있다. 예를 들면 영국의 국립의료예방에서 시작하여 대부분 사적 경영조직인 미국에 이르기까지 그 형태는 매우 다양하다.
독일연방공화국의 체계는 국립적 요소와 사립경영적 요소의 혼합형태로 강한 사회복지적 특성을 지니고 있다. 외래진료는 근본적으로 독립된 개업의들에 의해 실제진료원칙(Naturalleistungsprinzip)에 따라 행해진다. 재정은 연대원칙에 따라 부과되는 납부금을 통해서 이루어진다.
그러나 100여년을 거쳐오면서 조직형태는 많은 변화를 거쳤다. 예전의 "빈민구제기금"의 진료권은 완전진료로 발전했고 당시의 가입자들이 10%였던 것에 비해 오늘날에는 국민의 90%가 보험에 가입된 상태이다.
오늘날 외래진료의 구조
사회보건법 V(SGB V)의 법규에 따라 법정의료보험단체들은 개업한 보험의사들을 통한 피보험자들의 진료를 보장해 주어야 한다.
보험의사와 의료보험단체들은 보험의사에 의한 피보험자의 외래진료에 있어서 협동하도록 법적 의무가 있다. 보험의들은 보험의사회(KV)로 결합됐고 피보험자들은 법정의료보험단체로 결합된 것이다. 이 두 조직인 보험의사회와 법정의료보험은 공공법인의 형태를 가진 민주주의적 형성의 자치행정조직이다.
보험의사회와 병행적으로 존재하는 의사협회는 간접적으로만 외래진료와 연관되어 있지만 의사측의 구조에 결정적인 영향을 가졌다.
이제까지 개별 보험의사와 의료보험사간의 직접적인 계약관계나 지불관계가 없었다는 것이 기존 체계의 특징이다. 보험의에게 필요한 모든 규정은 보험회사와 보험의사회간에 결의되었다.
보험회사와 의사간에 직접적인 계약을 금지시킨 의유는 해당 보험회사와 의사간에 개별의사에게 불리한 권력분배가 존재하기 때문이다.
그러나 새로 출범한 정부는 의료구조 개혁 2000에서 이러한 원칙을 소위 "구입모델(Einkaufsmodell)"을 통해서 완화시키려고 계획하고 있다. 이것이 실현될 경우 보험회사들은 개별의사와 계약을 맺을 수 있는 법적 근거를 갖게 된다.
반명에 독일의 개업의사들은 이를 반대하는데 이유인즉 개별보험회사들이 장악하고 있는 재정구조의 분산을 가져오는 결과를 낳기 때문이다.
구체적인 연관관계:
피용자는 법정의료보험에 가입함으로써 자신과 부양가족은 개업한 보험의사를 자유로이 선택하고 진료를 받을 권리를 갖게 된다. 사용자는 이런 피보험자를 위해서 의료보험사에게 납부금을 지불할 의무를 갖는데 그 지불금액은 해당 의료보험사에게 지불해야할 납부금총액과 피보험자의 소득중 납부금에 해당하는 금액으로부터 산출된다.
보험금은 사용사와 피용자가 각기 50%를 부담한다.
피보험자 대 의사의 관계
피보험자는 그가 선책한 개업의의 진료를 무료로 받을 수 있다. 다시 말해서 그는 실제진료의 원칙에 따라 의사에게 직접 진료비를 지불하지 않게 된다. 보험의사에게 보험증을 제출하고 서명함으로써 피보험자는 진료를 받을 권리를 확인시킬 의무가 있다.
보험의는 "의학적 지식에 입각한" 필요한 모든 치료 또는 요법을, 그것이 보험진료에 포함되어 있는 한, 처방하거나 신청할 권한 및 의무가 있다.
그러나 보험의는 모든 진료나 처방 등을 계약과 원칙에 입각하여 행할 의무가 있으며 아울러 "경제성 원칙"에 따라 "필요한 양"으로 한정할 의무를 갖는다.
보험의사회 대 의료보험사간의 관계
보험의사를 통한 진료는 "보험의법규"와 연방위원회의 방침에 따른 연방포괄단체협약이라는 법적 범위 내에서 규정된다.
이 협약은 법정보험연합단체와 사립보험연합단체 그리고 연방보험의사회(KBV) 사이에 체결된다. 개별법정보험사와 사립보험사는 지방차원에서 개업의사 진료의 지불비용을 보험사대표단체와 협약하고 이런 보험사대표단체는 "포괄계약"을 통해서 다시 보험의사회와 비용을 협약한다.
이런 협약에 따라 개별의료보험사들은 비방차원에서 해당보험의사회에 하나의 "총괄지급"을 지불하게 된다. 그렇게 함으로써 보험의사의 모든 진료비가 일시 지불된 셈이다.
보험의사 대 보험의사회간의 관계
(보험)의사는 보험의진료의 허가를 받음으로써 보수배분을 받을 권리를 갖는다. 본 체계가 의도한 대로 보험의의 청구권은 오로지 보험의사회에게만 유효하고 의료보험사에 대한 청구권은 없다.
보험의는 진료내용을 통일평가기준(EBM)의 항목에 따라 기록하고 그가 보수를 받는 보험의사회에 사분기마다 제출한다.
"수요계획"과정에서 조사된 "과잉공급지"로 결정된 지역의 경우 1993년 후반기부터는 보험의사로서의 개업허가가 더이상 승인되지 않았다.
보험의는 자립적 의료활동을 하는가?
사실상 의사의 자립적 독립성은 보험의사로 허가 받으면서 점점 넓어지는 법적 범위규정, 협약과 방침을 통해서 갈수록 제한된다. 그 이유는 사회복지적 보험형태의 의료체계에서 보험의사가 의학적 차원뿐만 아니라 의학활동에 따른 제정적 영향에 있어서 핵심기능을 수행하기 때문이다.
피보험자인 환자의 치료범위에서 보험의는 필연적으로 의료보험회사의 지출 중 상당부분을 야기시키고 그것에 영향을 미친다.
보험의의 진료의 법위, 특히 의약품이나 의료기기의 처방과 같은 기타 치료 또는 전문의로의 인계, 근로부적합성에 대한 증명서 작성, 병원입원 기타 등등과 같은 결정권이 있는 보험의사는 상당한 권한을 갖는다. 일반의의 경우 이런 기타 비용은 보험의 자신의 진료비를 훨씬 초과하는 비용을 야기시킨다.
지출이 피보험자 전체에게 포괄적으로 부담되는 이런 체계에서는 보험의는 특별한 신용직에 있으며 동시에 무거운 책임을 지게 된다. 그런 이유에서 사실상의 많은 원인을 제쳐두고 법정의료보험의 지출상승에 대한 책임을 일차적으로 보험의에게 묻게 된 것이다. 비용절감을 위한 조치는 보험의에게 초점을 맞춘다. 이런 조치들은 대부분 의료체계에서 결여된 시장 기능을 대신하여 행정적 규정을 통해서 납부금의 경제적 사용을 강요하려는 것이다.
그럼에도 불구하고 '자립적 활동"은 지속되어 왔다. 그러나 세무서에서는 많은 종업원을 두고 큰 실험실이 딸린 개인병원과 같이 특별한 경우에는 이런 "기관"들을 영업형 기업으로 규정짓기 시작했다.
보험의사회의 의무
보험의사회는 보험의로 허가받은 의사들이 당연 구성원이 된 민주주의적 자치법인이다. 보험의사회의 설립은 보험의와 개별 의료보험사간의 개별계약이 소위 포괄협약이라는 단체협약으로 대치됐음을 의미한다. 보험의사회가 담당하게 된 법적 주권에 입각하여 보험의사회는 공공법인단체로 규정되었다.
자치행정(보험의사회)의 결정위원회는 대표자회의와 임원들이다. 대표자회의는 보험의의 대표자들로 구성된다.
보험의사회의 법적 의무는 의료보험사에 대한 보험의들의 이해 대변, 소위 보장 임무와 진료보증의무이다.
이해 대변은 보험회사의 협약체결이나 보험회사에 대한 보험의들의 대리대변뿐만 아니라 보험의들에 대한 서비스 차원도 포함하는 추세이다.
보장임무는 응급진료를 포함한 피보험자의 충분하고 적절한 경제적이고 공평한 진료의 보증을 내포한다. 이러한 보장임무는 외래진료는 원래 허가된 보험의사에게만 받을 수 있다는 규정과 연관된 것이다. 공공복지에 입각하여 보험의는 진료권 뿐만 아니라 진료의무 또한 지게 된다.
입법자가 설정한 이 세가지 기본의무외에도 보험의사회는 또 다른 법적 의무를 가졌는데 이것은 보험의들의 보수배분과 허가 및 심사제도의 결정과 행정이다. 보수 배분의 차원에서 보험의사회는 보험의들이 제출한 청구서를 처리하고 보수를 지불하게 되고 동시에 의료보험사들과 정산하게 된다. 이러한 회계작업은 보험의사회의 주요활동이라 할 수 있다.
독일연방공화국에서만 유일하게 존재하는 독일 특유의 피보험자, 의료보험사, 보험의와 보험의사회간의 법적 관계와 청구 및 지불과정을 다음과 같은 그림으로 나타낼 수 있다.
[그림 1]
통일적 평가기준의 의미는?
통일평가기준(EBM)은 1977년에 법적으로 도입되었으며 법정의료보험연합단체와 연방보험의사회가 일종의 평가위원회에서 공동으로 합의한 목록이다.
이 목록에서는 보험의진료상 청구할 수 있는 모든 진료형태가 정의되고 각각 점수가 매겨졌다. 평가위원회에서는 청구 가능한 진료종목의 내용과 평점으로 표현되는 각 종목의 가치성을 규정한다.
일정 진료에 따른 DM-가치가 규정되는 것이 아니라 진료종목의 평점에 따른 종목간의 상호관계가 결정되는 것이다. 복잡하거나 비용집중적인 진료종목은 높은 점수를 받으며, 간단하거나 저렴한 진료종목은 낮은 점수를 받는다.
통일평가기준은 연방포괄협약의 일부로서 포괄협약의 "기본내용:이다.
통일평가기준은 일반규정과 20개의 보칙규정으로 나뉘어지는데, 보칙규정은 특별한 진료종류(일반 및 특별 진료, 물리의학적 진료와 조영제).특정한 전문분야의 진료 그리고 총제적으로 지불해야 될 비용에 관한 것이다.
이 규정에서는 복잡한 제외규정이 내포되어 있는데 의학적이나 제정적 이유로 병행적으로 청구되지 못한 진료종목이나 복수청구될 경우 다른 진료로 대치할 것을 규정짓는다.
DM-가치가 아닌 점수제의 이유는?
보수규정은 법규에 따라 주차원에서 규정된다. 그렇게 때문에 점수의 가치에 대한 연방차원의 평가가 불가능하다. 주차원에서도 점수에 따른 보수액을 규정할 수 없는 것이다. 점수 당 통화가치는 차후에 진료수요와 보험회사의 지불에 따라 결정된다.
그렇기 때문에 평가기준이 통일되려면, "점수로 평가된 진료종목 상호간의 관계가" 어디서나 어느정도 일치해야만 가능하다. 그러나 개별진료종목이 제도상 서로 다른 비용 비율을 가지고 있기 때문에 이러한 상호관계를 유지하려면 (평균)비용과 평점간의 상호관계가 계속 같거나 비용과 평점이 같은 비례로 상승할 때에만 가능하다.
그러나 사실상 각 주와 각 보험회사의 점수체계가 상이하기 때문에 통일평가기준은 존재하지 않는다. 특히 지난 10년동안 비용이 평점보다 많이 상승했다. 이러한 경향은 1993년 총액지불의 예산화와 허가승인 정지예고로 인한 개업의 폭발적 증가로 인하여 더욱 강화되었다.
"법적 진료비규정"(GOÄ)이란 무엇인가"
이해를 돕기 위해서 여기서 연방내무부에서 발포한 법규인 법적진료비규정을 언급해야만 한다. 법적 진료비규정은 연방법에 명시된 다른 규정이 없는 한, 의사의 "의료활동에 따른 보수"를 규정한다. 다시 말해서 일반적으로 사립보험에 가입한 환자에 해당하는 것이다.
본 진료비규정에서도 각 진료종목이 평점을 받는데, 그 평점은 법규에 따라 매겨진다. 이러한 평점은 질병상황에 따라 그리고 진료종류에 따라 환자와의 합의하에 규정된 범위까지 초과될 수도 있다.
"포괄협약"은 무엇이며 그 내용은"
포괄협약이란 보험의진료에 관한 보험의사회와 의료보험회사의 지방단체간에 채결되는 합의로서 이는 지방단체에 가입된 모든 의료보험회사에 적용된다.
본 협약은 보수규정 다시 말해서 총괄지불의 산출과 지불의 조절을 그 주내용으로 한다. 그러니까 포괄협약에서는 의료보험사들이 보험의사회에게 지불할 보수를 규정짓는 것이다. 반면에 의사에 대한 보험의사회의 지불은 보수배분의 규정에 의해 이루어진다.
법정의료보험사와의 포괄협약에서는 특히 법적진료비규정에 의해 규정되어 있지 않은 보수나 비용환불이 조정된다.(예를 들면 병원의료진료, 교통비나 그외 비용의 환불) 그리고 더 나아가서는 보상이나 구조정책상 외래진료의 특정분야를 장려하고자 하는 특정진료나 진료류의 적용외 평가도 협약 대상이다.(예를 들면 종양학)
"총괄지급"의 의미는?
총괄지급이라 함은 개별의료보험사들이 (통상) 시분기마다 총괄협정에 의거하여 말소적 효과로 보험의사회에 지불하는 총금액을 의미한다. 총괄지급액에는 특히 보험의에 의한 치료 및 예방진료비 그리고 비보험의에 의한 응급진료와 외래병원의 진료비가 포함된다. 다시 말해서 보험의진료에 포함된 모든 진료와 총괄지급으로 청산되도록 법적으로 규정된 비용을 말한다.
"말소적 효과"라 함은 의료보험사들이 총괄지급을 함으로써 보험의의 보험사에 대한 청구권이 '말소"됨을 의미한다. 다시 말해서 보험의들은 보험의사회에 대해서만 청구권을 갖는다.
총괄지급액의 산출은 이제까지는 확정금액, 개별진료, 피보험자당 지급액, 진료수에 따른 총액 또는 혼합체계로 계산될 수 있었다.
총괄지급액의 변경에 대한 합의는 보험의들의 실제진료에 의한다기 보다는 우선적으로 의료보험사들의 수입에 따른 것이다. 최근에는 "납부금안정"이라는 명목에 의한 것이었다. 그외에도 진룟소 운영비와 근무시간의 변화도 합의시에 고려되어야 할 것이다. 그러니까 지급액은 "적절"해야 한다는 것이다.
총괄지급의 주요형태:
1. 개별진료
개별진료에 의한 산출의 경우 실체적 정산적 수정(분류, 기록, 진료비규정의 적용 등) 그리고 경제적 심사를 거친 보험의들의 진료비청구가 의료보험사들에게 제출되고 사전에 협약된 평점에 따라 총괄지급액이 보험의사회에 지불된다. 이 경우에 있어서 총괄지급액이라 함은 피보험자의 개별진료에 따라 심사를 거친 정산된 진료비용의 총액이다.
피보험자당 지급액에 따른 총괄지급 = (사전의 협약된 통화가치에 따른 정산된 진료비와 비용의 총합)
2. 피보험자 당 지급액
피보험자수에 따른 지급의 경우 일반적으로 예전의 일정기간("지정산출기간") 동안 산출되었던 총괄지급액이 피보험자수로 (경우에 따라서는 일반피보험자와 연금자를 구분해서) 나누어서 피보험자당(또는 추가적으로 연금자당) 지급액이 산출된다. 이런 피보험자당 지급액은 다시 기본소득액과 비례하여 변경되고("기본소득의존원칙") 현 피보험자수와 곱해서 총괄지급액이 계산된다.
실제로 행해진 진료로서 이 총괄지급액과 관계있는 것은 소위 지정산출기간의 진료에만 해당하는 것이다. 지정산출기간이 지나면 총괄지급은 보험의들이 실제로 행한 진료의 범위에 상관없이 계산된다. 그 결과 보험의사회오아 의료보험사들이 차후에 산출한 합산평점이 서로 다를 수밖에 없다.
그렇기 때문에 이 산출방식의경우 진료범위를 넓히는 경우 보험의들은 일종의 위험부담을 안게 된다. 총괄지급액이 상응하게 상승하지 않으므로 추가진료는 평점절하를 가져온다.
피보험자당 지급액에 따른 총괄지급 = 피보험자당 지급액 + 기본소득액의 비율적 변화 * 가입자수
현재 의료진료에 대한 수요는 증가한다. 그 이유는
- 인구구조의 변화
- 상승하는 생활수준
에 있다 반면에
-의사들의 수는 계속 증가함과 동시에
-비용집중적인 의료기술의 개발과
- 일반적으로 상승하는 진료소 운영비
로 인하여 진료에 대한 "적절한 지급"이 불가능하게 되었다. 각 주마다 조금씩은 다르지만 총괄지급액의 대부분은 피보험자당 지급액 그리고 일부분은 확정 평점이 결정된 특정진료를 기준으로 협약되었다. 전체적으로 볼 때 서독의 평점수는 몇년간 고정적이었고 최근에는 감소하기까지 한다.
독일전역에서 의료보험사들의 평균적 소득발전은 총괄지급에 대한 구속을 가지고 있다. 다시 말해서 극소한 편차만이 허용된 채 총괄지급의 예산은 법적으로 엄격하게 규정된다. 독일연방정부는 2000년의 예산확정에 있어서 현재상태의 분야별 지출예산을 하나의 전체예산에 편입시킬 계획이다.
다음의 그림은 일반의와 전문의의 보험진료활동을 근거로 받은 보수의 발전을 보여준다.
[그림 2 + 그림3]
"정산"의 내용은?
여기서의 정산은 광범위한 의미로서 의사의 진료기록, 보험의사회를 통한 기록의 분류와 처리, 경제성 심사를 위한 통계자료의 작성과 아울러 개별의사 및 의료보험사와의 정산을 내용으로 한다.
(정산과 보수배분은 맞물려 있는 하나의 복합체를 이룬다. 다시 말해서 형태에 따라서는 정산은 보수배분에 포함되어 있다고도 볼 수 있다. 이 두 개념을 따로 언급한 것은 이해를 돕기 위해서였다.)
보험외래진료의 범위와 중요성은 정산의 양에 의해서 반영된다.
약 7천2백만명의 피보험자들은 (독일국민의 90%에 달함) 4억5천만의 치료건수를 기록했고 그것은 평균적으로 피보험자당 사분기마다 1,6에서 1,7의 정산건수를 의미한다. 하나의 치료건당 약 6에서 7번의 진료가 행해진다.
이 숫자를 볼 때 독일 국민이 지속적으로 치료를 필요로 하는 국민이라는 인상을 받을 수도 있다. 그러나 염두에 두어야 할 것은 예방진료, 전문의 진료, 검사의뢰, 응급진료 등이 개별적으로 계산되어 통계상 한사람의 피보험자당 여러 치료건수가 기록될 수 있다는 것이다. 그리고 사분기에 핱번이라도 의사의 진료를 받았다면 그것은 통계상 하나의 치료건수로 기록된다.
"수요계획"의 실체는 무엇이며 목적은 무엇인가?
수요계획이라함은 의료진료의 구조에 관한 통일적이고도 비교가능한 자료를 근거로 통계학적 기준과 절차를 응용하는 것을 의미한다. 그것을 통해서 보험의사회는 피보험자에게 "필요적절"한 균등하고 충분하면서 적합한 진료를 보장할 수 있게 된다.
다음과 같은 그림은 의사분포구조와 전문의 분포를 보여준다.
[그림4 +그림5]
이러한 수요계획의 초기수립이유는 대부분 지방지에서의 의사의 부족이었다. 이것은 전체적인 의사수가 모자라서라기 보다는 개업지를 자유로이 선책할 수 있는 탓에 의사분포가 필요성에 의해 형성되지 않았기 때문이다.
그러나 오늘날에 와서는 오히려 의사의 과잉양상이 문제되고 있다.
계획의 통계거는 다음과 같다:
- 의사당 몇명의 인구를 "필요적절"하게 진료할 수 있는지를 나타내는 통계치,
- 보험의사회의 구역이 나뉘어질 계획구역과
- 계획구역에 현존하는 인구와 개업의수.
의료구조법이전에는 "필요적절한 진료"를 위한 관계치는 (통일전)서독의 국민수를 간단하게 개별 의학분야 보험의사들의 총수로 나눔으로써 계산됐다.
그러나까 그것은 순전히 서독지역의 진료밀도만을 반영한 것이지 한 전문분야에서 의사들이 모자란다거나 과다한지를 나타내지 못한 것이다. 다시 말해서 이것은 "수요"의 계획이라기보다는 의사의 분포에 영향을 미치려는 의도인 것이다.
"수요"는 어떻게 조사되었는가?
계획구역의 인구수는 해당의학분야의 관계치로 나뉘어졌다. 그 결과는 보험의사들의 통계적 필요치이다. 필요치와 계획구역 내 실존하는 개업의수가 거의 맞아떨어질 경우, 그 구역의 의료상태가 "아마도" 필요적절하다고 판단했다.
의사에 대한 "수요"는 양적으로 나타내기 힘든 각종 요소에 의존한다. 관계치만에 따른 판단은 매우 단순한 것이 아닐 수 없다. 나아가서 이제까지처럼 인구밀도가 매우 상이한 계획구역에 통일적 관계치를 적용한 것은 실용적이지 못했다.
의학분야 당 하나의 평균관계치에서 비롯되는 결함을 염두에 두고 오늘날에 와서 연방위원회의 방침은 구역계획을 더욱 분류한 인구밀도를 참작한 관계치를 적용한다. 관계치의 산출을 위해서는 비슷한 구조의 지역단위가 그룹으로 합쳐저 각 그룹의 해당관계치가 따로 계산되었다.
전망
외래의료체계의 기본구조를 설명함으로써 바로 독일의 현의료체계를 이해하는데 필요한 바탕이 제시되었다. 의료체계에 종사하는 사람들이 예전부터 직면한 다음과 같은 문제점들이 독일의료체계에 가해지는 압력을 한층 높였다:
- 일차적으로 실업에서 비롯된 수입부족으로 생긴 법정의료보험의 재정난.
- 특히 독일에서는 젊고 건강한 납부자와 노령층과의 비율을 불리하게 변질시킨 인구구조
- 질병종류의 변화
-의학적 연구개발의 재정난
- 의료체계에서의 경제성 결여
- 외래진료와 입원진료간에 결여된 연계작용
- 일반의와 전문의간에 증가하는 경젱과 같은 의료내적인 갈등
우리는 이러한 문제들을 직면하지 않을 수 없는데 독일의 개업의들은 그들 소관의 책임을 지고 대화에 임할 자세를 항상 보여 왔다. 그렇기 때문에 법정의료보험으로 처리가능한 해당 진료와 비해당 진료를 폭넓게 합의할 것을 요구하는 바이다.
시급한 모든 개혁노력에도 불구하고 독일의 의료체계가 세계적으로 가장 효율적이고 인정받은 체계중의 하나라는 것을 강조하고 싶다. 연대원칙에 입각한 본 체계하에서는 국민의 외래진료는 매우 높은 수준이며, 이것을 유지하고 향상시키는 것이 우리의 임무이다.
한독 의학 심포지엄 99.4. 2-3
독일연방공화국 외래진료의 의료체계
독일연방 보험의사회 회장
Schorre 박사
독일연방공화국의 의료체계는 약 13년전부터 지속적인 법적 수정을 받아왔고 그 결과 개업의들의 환경 또한 변화되어 왔다.
1977년에서 1983년 사이에는 비용절감을 목적으로 하는 일련의 법안이 의결되었다. 보험처리가 가능한 진료수가 줄어들었고, 환자의 의치비용부담이 늘어났고 특정한 의약품과 붕대재료에 대한 환자의 비용면제가 제한되었거나 취소되었다. 안경, 병원행 교통비, 입원 및 요양에 대한 환자부담도 늘어 났다.
위와 같은 조치는 비용상승을 막으려는 의도에서 비롯되었다. 그러나 전체적으로 볼 때 이러한 법규는 그다지 큰 효과를 거두지 못했다. 경우에 따라서는 비용절감을 기록할 수 있었으나 그것은 일시적인 현상에 불과했다.
보건담당 정치가들은 근본적인 구조개혁이 불가피하다고 보았다. 이러한 구조개혁을 목적으로 두가지 법규가 의결되었다.
1989년1월1일부터 의료개혁법(GRG)이 그 효혁을 발휘하였다. 그리고 1993년1월1일부터는 법정의료보험의 보전과 구조개선을 위한 법규의(의료구조법, GSG) .시효가 시작되었다. 후자의 법규는 법정 의료보험의 재정기반은 보전하고 납부금의 안정성을 보장할 것을 목적으로 했다.
그러나 얼마 지나지 않아 언급한 이 두 법규 GRG와 GSG만으로는 증가하는 법정의료보험의 재정적 문제를 해결하는 것이 어렵다는 것이 드러났다.
20세기말에 와서 법정의료보험의 본질적인 문제는 다음과 같다:
-국민들의 수명이 연장됨과 동시에
- 감소하는 출산률, 그 결과로 진료수요가 증가하는 반면에
- 그 비용을 감소하는 활동인구의 납부금으로 충당해야 한다
- 의학의 발달 덕분에 질병은 초기에 정확하게 진단되고 보다 적절하게 치료될 수 있으나 그것에 따른 비용도 계속 증가한다.
- 독일의 증가하는 실업률로 인하여 납부금 면제자 또한 증가한다.
- 아직까지도 법정의료보험은 보험 외의 임무를 떠맡게 된다. 예를 들면 낙태수술의 비용부담이나 독일통일에 따른 비용부담.
현재 독일의 의료체계는 다시금 근본적인 개혁과정중에 있다.
1998년 기민기사연합당에서현여당으로의 정권교체로 인하여 1999년에 시효를 거둘 GKV-연대강화법(Solitaritätsgesetz)이 의결되었다. 이 법은 환자진료와 개업의의 활동에 커다란 영향을 미쳤다. 특히 부정적인 것은 재도입된 진료비의 무한정 예산과 마찬가지로 무한정한 의약품 예산이다.
이번 주에도 소위 말하는 구조개혁 2000에 관한 심의가 행해지고 있는데 이것은 아마도 개업의들의 환자진료를 많은 분야에 있어서 제한하게 될 전망이다. 본 법규의 중점을 다음과 같이 요약할 수 있다.
- 의학연구개발의 적절한 실현이 더이상 불가능하게 될 총괄예산의 도입.
- 종합병원의 외래전문진료의 추가. 그 결과 종합병원으로의 진료집중.
- 일반의의 진료비 예산을 따로 정함으로서 개업한 일반의의 진료강화.
- 최근에 의료보험단체들이 개업의 당사자와도 계약을 체결할 수 있음으로 의료보험단체로의 권력이동.
이러한 개혁안들을 이해할 수 있도록, 독일의 개업의진료의 체계를 아래에서 개괄하겠다.
개업의 진료체계는 국가별로 많은 차이를 보이고 있다. 예를 들면 영국의 국립의료예방에서 시작하여 대부분 사적 경영조직인 미국에 이르기까지 그 형태는 매우 다양하다.
독일연방공화국의 체계는 국립적 요소와 사립경영적 요소의 혼합형태로 강한 사회복지적 특성을 지니고 있다. 외래진료는 근본적으로 독립된 개업의들에 의해 실제진료원칙(Naturalleistungsprinzip)에 따라 행해진다. 재정은 연대원칙에 따라 부과되는 납부금을 통해서 이루어진다.
그러나 100여년을 거쳐오면서 조직형태는 많은 변화를 거쳤다. 예전의 "빈민구제기금"의 진료권은 완전진료로 발전했고 당시의 가입자들이 10%였던 것에 비해 오늘날에는 국민의 90%가 보험에 가입된 상태이다.
오늘날 외래진료의 구조
사회보건법 V(SGB V)의 법규에 따라 법정의료보험단체들은 개업한 보험의사들을 통한 피보험자들의 진료를 보장해 주어야 한다.
보험의사와 의료보험단체들은 보험의사에 의한 피보험자의 외래진료에 있어서 협동하도록 법적 의무가 있다. 보험의들은 보험의사회(KV)로 결합됐고 피보험자들은 법정의료보험단체로 결합된 것이다. 이 두 조직인 보험의사회와 법정의료보험은 공공법인의 형태를 가진 민주주의적 형성의 자치행정조직이다.
보험의사회와 병행적으로 존재하는 의사협회는 간접적으로만 외래진료와 연관되어 있지만 의사측의 구조에 결정적인 영향을 가졌다.
이제까지 개별 보험의사와 의료보험사간의 직접적인 계약관계나 지불관계가 없었다는 것이 기존 체계의 특징이다. 보험의에게 필요한 모든 규정은 보험회사와 보험의사회간에 결의되었다.
보험회사와 의사간에 직접적인 계약을 금지시킨 의유는 해당 보험회사와 의사간에 개별의사에게 불리한 권력분배가 존재하기 때문이다.
그러나 새로 출범한 정부는 의료구조 개혁 2000에서 이러한 원칙을 소위 "구입모델(Einkaufsmodell)"을 통해서 완화시키려고 계획하고 있다. 이것이 실현될 경우 보험회사들은 개별의사와 계약을 맺을 수 있는 법적 근거를 갖게 된다.
반명에 독일의 개업의사들은 이를 반대하는데 이유인즉 개별보험회사들이 장악하고 있는 재정구조의 분산을 가져오는 결과를 낳기 때문이다.
구체적인 연관관계:
피용자는 법정의료보험에 가입함으로써 자신과 부양가족은 개업한 보험의사를 자유로이 선택하고 진료를 받을 권리를 갖게 된다. 사용자는 이런 피보험자를 위해서 의료보험사에게 납부금을 지불할 의무를 갖는데 그 지불금액은 해당 의료보험사에게 지불해야할 납부금총액과 피보험자의 소득중 납부금에 해당하는 금액으로부터 산출된다.
보험금은 사용사와 피용자가 각기 50%를 부담한다.
피보험자 대 의사의 관계
피보험자는 그가 선책한 개업의의 진료를 무료로 받을 수 있다. 다시 말해서 그는 실제진료의 원칙에 따라 의사에게 직접 진료비를 지불하지 않게 된다. 보험의사에게 보험증을 제출하고 서명함으로써 피보험자는 진료를 받을 권리를 확인시킬 의무가 있다.
보험의는 "의학적 지식에 입각한" 필요한 모든 치료 또는 요법을, 그것이 보험진료에 포함되어 있는 한, 처방하거나 신청할 권한 및 의무가 있다.
그러나 보험의는 모든 진료나 처방 등을 계약과 원칙에 입각하여 행할 의무가 있으며 아울러 "경제성 원칙"에 따라 "필요한 양"으로 한정할 의무를 갖는다.
보험의사회 대 의료보험사간의 관계
보험의사를 통한 진료는 "보험의법규"와 연방위원회의 방침에 따른 연방포괄단체협약이라는 법적 범위 내에서 규정된다.
이 협약은 법정보험연합단체와 사립보험연합단체 그리고 연방보험의사회(KBV) 사이에 체결된다. 개별법정보험사와 사립보험사는 지방차원에서 개업의사 진료의 지불비용을 보험사대표단체와 협약하고 이런 보험사대표단체는 "포괄계약"을 통해서 다시 보험의사회와 비용을 협약한다.
이런 협약에 따라 개별의료보험사들은 비방차원에서 해당보험의사회에 하나의 "총괄지급"을 지불하게 된다. 그렇게 함으로써 보험의사의 모든 진료비가 일시 지불된 셈이다.
보험의사 대 보험의사회간의 관계
(보험)의사는 보험의진료의 허가를 받음으로써 보수배분을 받을 권리를 갖는다. 본 체계가 의도한 대로 보험의의 청구권은 오로지 보험의사회에게만 유효하고 의료보험사에 대한 청구권은 없다.
보험의는 진료내용을 통일평가기준(EBM)의 항목에 따라 기록하고 그가 보수를 받는 보험의사회에 사분기마다 제출한다.
"수요계획"과정에서 조사된 "과잉공급지"로 결정된 지역의 경우 1993년 후반기부터는 보험의사로서의 개업허가가 더이상 승인되지 않았다.
보험의는 자립적 의료활동을 하는가?
사실상 의사의 자립적 독립성은 보험의사로 허가 받으면서 점점 넓어지는 법적 범위규정, 협약과 방침을 통해서 갈수록 제한된다. 그 이유는 사회복지적 보험형태의 의료체계에서 보험의사가 의학적 차원뿐만 아니라 의학활동에 따른 제정적 영향에 있어서 핵심기능을 수행하기 때문이다.
피보험자인 환자의 치료범위에서 보험의는 필연적으로 의료보험회사의 지출 중 상당부분을 야기시키고 그것에 영향을 미친다.
보험의의 진료의 법위, 특히 의약품이나 의료기기의 처방과 같은 기타 치료 또는 전문의로의 인계, 근로부적합성에 대한 증명서 작성, 병원입원 기타 등등과 같은 결정권이 있는 보험의사는 상당한 권한을 갖는다. 일반의의 경우 이런 기타 비용은 보험의 자신의 진료비를 훨씬 초과하는 비용을 야기시킨다.
지출이 피보험자 전체에게 포괄적으로 부담되는 이런 체계에서는 보험의는 특별한 신용직에 있으며 동시에 무거운 책임을 지게 된다. 그런 이유에서 사실상의 많은 원인을 제쳐두고 법정의료보험의 지출상승에 대한 책임을 일차적으로 보험의에게 묻게 된 것이다. 비용절감을 위한 조치는 보험의에게 초점을 맞춘다. 이런 조치들은 대부분 의료체계에서 결여된 시장 기능을 대신하여 행정적 규정을 통해서 납부금의 경제적 사용을 강요하려는 것이다.
그럼에도 불구하고 '자립적 활동"은 지속되어 왔다. 그러나 세무서에서는 많은 종업원을 두고 큰 실험실이 딸린 개인병원과 같이 특별한 경우에는 이런 "기관"들을 영업형 기업으로 규정짓기 시작했다.
보험의사회의 의무
보험의사회는 보험의로 허가받은 의사들이 당연 구성원이 된 민주주의적 자치법인이다. 보험의사회의 설립은 보험의와 개별 의료보험사간의 개별계약이 소위 포괄협약이라는 단체협약으로 대치됐음을 의미한다. 보험의사회가 담당하게 된 법적 주권에 입각하여 보험의사회는 공공법인단체로 규정되었다.
자치행정(보험의사회)의 결정위원회는 대표자회의와 임원들이다. 대표자회의는 보험의의 대표자들로 구성된다.
보험의사회의 법적 의무는 의료보험사에 대한 보험의들의 이해 대변, 소위 보장 임무와 진료보증의무이다.
이해 대변은 보험회사의 협약체결이나 보험회사에 대한 보험의들의 대리대변뿐만 아니라 보험의들에 대한 서비스 차원도 포함하는 추세이다.
보장임무는 응급진료를 포함한 피보험자의 충분하고 적절한 경제적이고 공평한 진료의 보증을 내포한다. 이러한 보장임무는 외래진료는 원래 허가된 보험의사에게만 받을 수 있다는 규정과 연관된 것이다. 공공복지에 입각하여 보험의는 진료권 뿐만 아니라 진료의무 또한 지게 된다.
입법자가 설정한 이 세가지 기본의무외에도 보험의사회는 또 다른 법적 의무를 가졌는데 이것은 보험의들의 보수배분과 허가 및 심사제도의 결정과 행정이다. 보수 배분의 차원에서 보험의사회는 보험의들이 제출한 청구서를 처리하고 보수를 지불하게 되고 동시에 의료보험사들과 정산하게 된다. 이러한 회계작업은 보험의사회의 주요활동이라 할 수 있다.
독일연방공화국에서만 유일하게 존재하는 독일 특유의 피보험자, 의료보험사, 보험의와 보험의사회간의 법적 관계와 청구 및 지불과정을 다음과 같은 그림으로 나타낼 수 있다.
[그림 1]
통일적 평가기준의 의미는?
통일평가기준(EBM)은 1977년에 법적으로 도입되었으며 법정의료보험연합단체와 연방보험의사회가 일종의 평가위원회에서 공동으로 합의한 목록이다.
이 목록에서는 보험의진료상 청구할 수 있는 모든 진료형태가 정의되고 각각 점수가 매겨졌다. 평가위원회에서는 청구 가능한 진료종목의 내용과 평점으로 표현되는 각 종목의 가치성을 규정한다.
일정 진료에 따른 DM-가치가 규정되는 것이 아니라 진료종목의 평점에 따른 종목간의 상호관계가 결정되는 것이다. 복잡하거나 비용집중적인 진료종목은 높은 점수를 받으며, 간단하거나 저렴한 진료종목은 낮은 점수를 받는다.
통일평가기준은 연방포괄협약의 일부로서 포괄협약의 "기본내용:이다.
통일평가기준은 일반규정과 20개의 보칙규정으로 나뉘어지는데, 보칙규정은 특별한 진료종류(일반 및 특별 진료, 물리의학적 진료와 조영제).특정한 전문분야의 진료 그리고 총제적으로 지불해야 될 비용에 관한 것이다.
이 규정에서는 복잡한 제외규정이 내포되어 있는데 의학적이나 제정적 이유로 병행적으로 청구되지 못한 진료종목이나 복수청구될 경우 다른 진료로 대치할 것을 규정짓는다.
DM-가치가 아닌 점수제의 이유는?
보수규정은 법규에 따라 주차원에서 규정된다. 그렇게 때문에 점수의 가치에 대한 연방차원의 평가가 불가능하다. 주차원에서도 점수에 따른 보수액을 규정할 수 없는 것이다. 점수 당 통화가치는 차후에 진료수요와 보험회사의 지불에 따라 결정된다.
그렇기 때문에 평가기준이 통일되려면, "점수로 평가된 진료종목 상호간의 관계가" 어디서나 어느정도 일치해야만 가능하다. 그러나 개별진료종목이 제도상 서로 다른 비용 비율을 가지고 있기 때문에 이러한 상호관계를 유지하려면 (평균)비용과 평점간의 상호관계가 계속 같거나 비용과 평점이 같은 비례로 상승할 때에만 가능하다.
그러나 사실상 각 주와 각 보험회사의 점수체계가 상이하기 때문에 통일평가기준은 존재하지 않는다. 특히 지난 10년동안 비용이 평점보다 많이 상승했다. 이러한 경향은 1993년 총액지불의 예산화와 허가승인 정지예고로 인한 개업의 폭발적 증가로 인하여 더욱 강화되었다.
"법적 진료비규정"(GOÄ)이란 무엇인가"
이해를 돕기 위해서 여기서 연방내무부에서 발포한 법규인 법적진료비규정을 언급해야만 한다. 법적 진료비규정은 연방법에 명시된 다른 규정이 없는 한, 의사의 "의료활동에 따른 보수"를 규정한다. 다시 말해서 일반적으로 사립보험에 가입한 환자에 해당하는 것이다.
본 진료비규정에서도 각 진료종목이 평점을 받는데, 그 평점은 법규에 따라 매겨진다. 이러한 평점은 질병상황에 따라 그리고 진료종류에 따라 환자와의 합의하에 규정된 범위까지 초과될 수도 있다.
"포괄협약"은 무엇이며 그 내용은"
포괄협약이란 보험의진료에 관한 보험의사회와 의료보험회사의 지방단체간에 채결되는 합의로서 이는 지방단체에 가입된 모든 의료보험회사에 적용된다.
본 협약은 보수규정 다시 말해서 총괄지불의 산출과 지불의 조절을 그 주내용으로 한다. 그러니까 포괄협약에서는 의료보험사들이 보험의사회에게 지불할 보수를 규정짓는 것이다. 반면에 의사에 대한 보험의사회의 지불은 보수배분의 규정에 의해 이루어진다.
법정의료보험사와의 포괄협약에서는 특히 법적진료비규정에 의해 규정되어 있지 않은 보수나 비용환불이 조정된다.(예를 들면 병원의료진료, 교통비나 그외 비용의 환불) 그리고 더 나아가서는 보상이나 구조정책상 외래진료의 특정분야를 장려하고자 하는 특정진료나 진료류의 적용외 평가도 협약 대상이다.(예를 들면 종양학)
"총괄지급"의 의미는?
총괄지급이라 함은 개별의료보험사들이 (통상) 시분기마다 총괄협정에 의거하여 말소적 효과로 보험의사회에 지불하는 총금액을 의미한다. 총괄지급액에는 특히 보험의에 의한 치료 및 예방진료비 그리고 비보험의에 의한 응급진료와 외래병원의 진료비가 포함된다. 다시 말해서 보험의진료에 포함된 모든 진료와 총괄지급으로 청산되도록 법적으로 규정된 비용을 말한다.
"말소적 효과"라 함은 의료보험사들이 총괄지급을 함으로써 보험의의 보험사에 대한 청구권이 '말소"됨을 의미한다. 다시 말해서 보험의들은 보험의사회에 대해서만 청구권을 갖는다.
총괄지급액의 산출은 이제까지는 확정금액, 개별진료, 피보험자당 지급액, 진료수에 따른 총액 또는 혼합체계로 계산될 수 있었다.
총괄지급액의 변경에 대한 합의는 보험의들의 실제진료에 의한다기 보다는 우선적으로 의료보험사들의 수입에 따른 것이다. 최근에는 "납부금안정"이라는 명목에 의한 것이었다. 그외에도 진룟소 운영비와 근무시간의 변화도 합의시에 고려되어야 할 것이다. 그러니까 지급액은 "적절"해야 한다는 것이다.
총괄지급의 주요형태:
1. 개별진료
개별진료에 의한 산출의 경우 실체적 정산적 수정(분류, 기록, 진료비규정의 적용 등) 그리고 경제적 심사를 거친 보험의들의 진료비청구가 의료보험사들에게 제출되고 사전에 협약된 평점에 따라 총괄지급액이 보험의사회에 지불된다. 이 경우에 있어서 총괄지급액이라 함은 피보험자의 개별진료에 따라 심사를 거친 정산된 진료비용의 총액이다.
피보험자당 지급액에 따른 총괄지급 = (사전의 협약된 통화가치에 따른 정산된 진료비와 비용의 총합)
2. 피보험자 당 지급액
피보험자수에 따른 지급의 경우 일반적으로 예전의 일정기간("지정산출기간") 동안 산출되었던 총괄지급액이 피보험자수로 (경우에 따라서는 일반피보험자와 연금자를 구분해서) 나누어서 피보험자당(또는 추가적으로 연금자당) 지급액이 산출된다. 이런 피보험자당 지급액은 다시 기본소득액과 비례하여 변경되고("기본소득의존원칙") 현 피보험자수와 곱해서 총괄지급액이 계산된다.
실제로 행해진 진료로서 이 총괄지급액과 관계있는 것은 소위 지정산출기간의 진료에만 해당하는 것이다. 지정산출기간이 지나면 총괄지급은 보험의들이 실제로 행한 진료의 범위에 상관없이 계산된다. 그 결과 보험의사회오아 의료보험사들이 차후에 산출한 합산평점이 서로 다를 수밖에 없다.
그렇기 때문에 이 산출방식의경우 진료범위를 넓히는 경우 보험의들은 일종의 위험부담을 안게 된다. 총괄지급액이 상응하게 상승하지 않으므로 추가진료는 평점절하를 가져온다.
피보험자당 지급액에 따른 총괄지급 = 피보험자당 지급액 + 기본소득액의 비율적 변화 * 가입자수
현재 의료진료에 대한 수요는 증가한다. 그 이유는
- 인구구조의 변화
- 상승하는 생활수준
에 있다 반면에
-의사들의 수는 계속 증가함과 동시에
-비용집중적인 의료기술의 개발과
- 일반적으로 상승하는 진료소 운영비
로 인하여 진료에 대한 "적절한 지급"이 불가능하게 되었다. 각 주마다 조금씩은 다르지만 총괄지급액의 대부분은 피보험자당 지급액 그리고 일부분은 확정 평점이 결정된 특정진료를 기준으로 협약되었다. 전체적으로 볼 때 서독의 평점수는 몇년간 고정적이었고 최근에는 감소하기까지 한다.
독일전역에서 의료보험사들의 평균적 소득발전은 총괄지급에 대한 구속을 가지고 있다. 다시 말해서 극소한 편차만이 허용된 채 총괄지급의 예산은 법적으로 엄격하게 규정된다. 독일연방정부는 2000년의 예산확정에 있어서 현재상태의 분야별 지출예산을 하나의 전체예산에 편입시킬 계획이다.
다음의 그림은 일반의와 전문의의 보험진료활동을 근거로 받은 보수의 발전을 보여준다.
[그림 2 + 그림3]
"정산"의 내용은?
여기서의 정산은 광범위한 의미로서 의사의 진료기록, 보험의사회를 통한 기록의 분류와 처리, 경제성 심사를 위한 통계자료의 작성과 아울러 개별의사 및 의료보험사와의 정산을 내용으로 한다.
(정산과 보수배분은 맞물려 있는 하나의 복합체를 이룬다. 다시 말해서 형태에 따라서는 정산은 보수배분에 포함되어 있다고도 볼 수 있다. 이 두 개념을 따로 언급한 것은 이해를 돕기 위해서였다.)
보험외래진료의 범위와 중요성은 정산의 양에 의해서 반영된다.
약 7천2백만명의 피보험자들은 (독일국민의 90%에 달함) 4억5천만의 치료건수를 기록했고 그것은 평균적으로 피보험자당 사분기마다 1,6에서 1,7의 정산건수를 의미한다. 하나의 치료건당 약 6에서 7번의 진료가 행해진다.
이 숫자를 볼 때 독일 국민이 지속적으로 치료를 필요로 하는 국민이라는 인상을 받을 수도 있다. 그러나 염두에 두어야 할 것은 예방진료, 전문의 진료, 검사의뢰, 응급진료 등이 개별적으로 계산되어 통계상 한사람의 피보험자당 여러 치료건수가 기록될 수 있다는 것이다. 그리고 사분기에 핱번이라도 의사의 진료를 받았다면 그것은 통계상 하나의 치료건수로 기록된다.
"수요계획"의 실체는 무엇이며 목적은 무엇인가?
수요계획이라함은 의료진료의 구조에 관한 통일적이고도 비교가능한 자료를 근거로 통계학적 기준과 절차를 응용하는 것을 의미한다. 그것을 통해서 보험의사회는 피보험자에게 "필요적절"한 균등하고 충분하면서 적합한 진료를 보장할 수 있게 된다.
다음과 같은 그림은 의사분포구조와 전문의 분포를 보여준다.
[그림4 +그림5]
이러한 수요계획의 초기수립이유는 대부분 지방지에서의 의사의 부족이었다. 이것은 전체적인 의사수가 모자라서라기 보다는 개업지를 자유로이 선책할 수 있는 탓에 의사분포가 필요성에 의해 형성되지 않았기 때문이다.
그러나 오늘날에 와서는 오히려 의사의 과잉양상이 문제되고 있다.
계획의 통계거는 다음과 같다:
- 의사당 몇명의 인구를 "필요적절"하게 진료할 수 있는지를 나타내는 통계치,
- 보험의사회의 구역이 나뉘어질 계획구역과
- 계획구역에 현존하는 인구와 개업의수.
의료구조법이전에는 "필요적절한 진료"를 위한 관계치는 (통일전)서독의 국민수를 간단하게 개별 의학분야 보험의사들의 총수로 나눔으로써 계산됐다.
그러나까 그것은 순전히 서독지역의 진료밀도만을 반영한 것이지 한 전문분야에서 의사들이 모자란다거나 과다한지를 나타내지 못한 것이다. 다시 말해서 이것은 "수요"의 계획이라기보다는 의사의 분포에 영향을 미치려는 의도인 것이다.
"수요"는 어떻게 조사되었는가?
계획구역의 인구수는 해당의학분야의 관계치로 나뉘어졌다. 그 결과는 보험의사들의 통계적 필요치이다. 필요치와 계획구역 내 실존하는 개업의수가 거의 맞아떨어질 경우, 그 구역의 의료상태가 "아마도" 필요적절하다고 판단했다.
의사에 대한 "수요"는 양적으로 나타내기 힘든 각종 요소에 의존한다. 관계치만에 따른 판단은 매우 단순한 것이 아닐 수 없다. 나아가서 이제까지처럼 인구밀도가 매우 상이한 계획구역에 통일적 관계치를 적용한 것은 실용적이지 못했다.
의학분야 당 하나의 평균관계치에서 비롯되는 결함을 염두에 두고 오늘날에 와서 연방위원회의 방침은 구역계획을 더욱 분류한 인구밀도를 참작한 관계치를 적용한다. 관계치의 산출을 위해서는 비슷한 구조의 지역단위가 그룹으로 합쳐저 각 그룹의 해당관계치가 따로 계산되었다.
전망
외래의료체계의 기본구조를 설명함으로써 바로 독일의 현의료체계를 이해하는데 필요한 바탕이 제시되었다. 의료체계에 종사하는 사람들이 예전부터 직면한 다음과 같은 문제점들이 독일의료체계에 가해지는 압력을 한층 높였다:
- 일차적으로 실업에서 비롯된 수입부족으로 생긴 법정의료보험의 재정난.
- 특히 독일에서는 젊고 건강한 납부자와 노령층과의 비율을 불리하게 변질시킨 인구구조
- 질병종류의 변화
-의학적 연구개발의 재정난
- 의료체계에서의 경제성 결여
- 외래진료와 입원진료간에 결여된 연계작용
- 일반의와 전문의간에 증가하는 경젱과 같은 의료내적인 갈등
우리는 이러한 문제들을 직면하지 않을 수 없는데 독일의 개업의들은 그들 소관의 책임을 지고 대화에 임할 자세를 항상 보여 왔다. 그렇기 때문에 법정의료보험으로 처리가능한 해당 진료와 비해당 진료를 폭넓게 합의할 것을 요구하는 바이다.
시급한 모든 개혁노력에도 불구하고 독일의 의료체계가 세계적으로 가장 효율적이고 인정받은 체계중의 하나라는 것을 강조하고 싶다. 연대원칙에 입각한 본 체계하에서는 국민의 외래진료는 매우 높은 수준이며, 이것을 유지하고 향상시키는 것이 우리의 임무이다.
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